村山市、東根市、尾花沢市、新庄市、天童市、最上郡、北村山郡、西村山郡河北町

1. 申込者（以下、「私」といいます。）は、北郡信用組合（以下、「組合」といいます。）が本申込みに対する 与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や利用資格の確認のため、入力した事項を組合が 取得、保有、利用することに同意します
2. 私は、組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、組合がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する法律施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
3. 組合がこの申込みに関して、組合の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
4. 前２項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名簿は各機関のホームページに掲載されております。
   1. 組合が加盟する個人信用情報機関
      • 全国銀行個人信用情報センター
        http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
        Tel．03-3214-5020
   2. 同機関と提携する個人信用情報機関
      • （株）日本信用情報機構（JICC）
        http://www.jicc.co.jp
        Tel．0120-441-481
      • （株）シー･アイ･シー
        http://www.cic.co.jp
        Tel．0120-810-414
5. 私は、組合が、株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）に、保証会社の与信判断並びに与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のために必要な範囲で、組合の保有する個人情報を提供することに同意します。